Delež žensk z odkritimi predrakavimi spremembami na materničnem vratu, ki potrebujejo operativno zdravljenje pred prvo nosečnostjo, v Sloveniji narašča. Ženske se dandanes za prvo nosečnost odločajo kasneje kot pred leti. Povprečna starost otročnice ob rojstvu prvega otroka je v zadnjem letu približno 29,5 let. Sicer se incidenca raka materničnega vratu po podatkih Registra ZORA v Sloveniji zmanjšuje. To je rezultat pomembnih ukrepov pri obravnavi in zdravljenju predrakavih sprememb materničnega vratu v Sloveniji.
Spremembe na materničnem vratu, ki nastanejo kot posledica dolgotrajne, večletne okužbe z visoko tveganimi človeškimi papilomavirusi (HPV), se najpogosteje pojavijo pri ženskah v rodnem obdobju in v nekaterih primerih lahko vodijo v razvoj raka materničnega vratu. Poznamo nizkotvegane in visokotvegane spremembe.
Diagnostika in obravnava teh sprememb na materničnem vratu je navedena v Smernicah za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Spremembe se običajno zdravijo z ekscizijskimi metodami (to so metode, s katerimi odstranimo spremenjeno tkivo materničnega vratu), vendar je izbira metode in tehnike zdravljenja odvisna od mnogih dejavnikov, med drugim tudi od starosti oziroma želje po ohranitvi reproduktivne funkcije ženske.
»Vse oblike zdravljenja sprememb na materničnem vratu lahko vplivajo na poznejšo zanositev in izid nosečnosti. Pri bolnicah, ki so bile zdravljene z ekscizijskimi metodami, lahko pogosteje prihaja do zapletov v nosečnosti kot je prezgodnji porod. »Prezgodnji porod velja za najpomembnejši dejavnik umrljivosti novorojenčkov in dojenčkov ter za glavni vzrok neonatalne obolevnosti. Prezgodaj rojeni otroci imajo lahko dolgoročne posledice,« pove dr. Košir Pogačnik, specialistka ginekologije in porodništva iz Porodnišnice Ljubljana.
V zadnjem času imajo minimalno invazivne tehnike zdravljenja sprememb na materničnem vratu prednost pred klasičnimi ekscizijskimi metodami. Tako lahko ženske, ki načrtujejo nosečnost in imajo predrakave spremembe na materničnem vratu, zdravimo z manj agresivnimi metodami zdravljenja, s čimer lahko zmanjšamo vpliv tega zdravljenja na tveganje za prezgodnji porod in ostale zaplete v nosečnosti.
Začnimo na začetku.
Človeški papilomavirusi, ki jih je že več kot 200, živijo v koži in sluznicah ljudi. Okužbe s HPV so zelo pogoste, saj se vsaj enkrat v življenju okužimo skoraj vsi. Okužba je izjemno pogosta tako pri ženskah, kot pri moških in le ti niso zgolj prenašalci. Okužba se prenaša s tesnimi stiki s kožo ali sluznico okužene osebe (npr. s spolnimi odnosi). Med različnimi deli telesa jo lahko prenašamo tudi z rokami, okužba pa se lahko prenese tudi z matere na novorojenčka ob porodu. Večina okužb ni nevarnih in okuženim ne povzroča težav, lahko pa ta oseba nevede prenaša virus na druge osebe. Če okužba povzroči bolezen, je ta odvisna od vrste HPV, s katerim se človek okuži.
Okužba s HPV lahko privede do nastanka predrakavih ter rakavih sprememb. HPV so glavni vzrok za nastanek genitalnih bradavic in raka materničnega vratu, povezani pa so tudi z nastankom drugih rakov in papilomov grla, tako pri moških kot pri ženskah.
Po najnovejših podatkih v Sloveniji letno za rakom materničnega vratu zboli 100-130 žensk. Letno je odkritih in zdravljenih med 2500 in 3000 histopatološko potrjenih predrakavih sprememb visoke stopnje, ki bi nezdravljene lahko napredovale v rakavo bolezen.
Rak materničnega vratu se razvije preko predstopenj, torej predrakavih sprememb materničnega vratu – za nastanek le teh (in posledično raka materničnega vratu) pa je nujna dolgotrajna okužba z visoko rizičnimi genotipi HPV. Zaradi počasnega razvoja je ena redkih rakavih bolezni, ki jo lahko preprečimo z učinkovitim presejanjem. Od okužbe s HPV do razvoja predrakavih in rakavih sprememb načeloma preteče več let, tudi 10 do 15. Od rakavih sprememb, ki jih povzroča HPV, je prav rak materničnega vratu najpogostejši.
Prvi simptomi in znaki.
Prvi simptomi in znaki raka materničnega vratu se največkrat pojavijo pozno in se lahko kažejo kot krvavitev oziroma rjavkast izcedek (po spolnem odnosu, med menstrualnim ciklusom ali v pomenopavzalnem obdobju), dolgotrajen izcedek neprijetnega vonja iz nožnice, bolečine pri spolnih odnosih ali bolečine v spodnjem delu trebuha.
Nosečnost in porod.
»Rak materničnega vratu lahko prizadene tudi mlade ženske, v skoraj četrtini primerov se odkrije pri ženskah, mlajših od 45 let, in nemalokrat pri ženskah, ki še niso rodile. Pri bolnicah, ki so še v rodni dobi in še niso rodile, si pogosto želimo zdravljenja, ki bo omogočalo ohranitev rodne funkcije in pustilo čim manj posledic, ki bi lahko vplivale na izid nosečnosti v prihodnje, le to pa ni vedno mogoče. Odločitev o načinu zdravljenja je individualna, poleg želje bolnice po ohranitvi rodnosti, upoštevamo še več drugih dejavnikov, npr. razširjenost bolezni,« pojasni dr. Košir Pogačnik, ki je specialistka za patološke nosečnosti.
Kadar se pojavijo predrakave spremembe na materničnem vratu v obdobju, ko ženska še ni rodila ali še načrtuje nosečnost, se za zdravljenje uporablja manj invazivne tehnike, ki bolj ugodno vplivajo na izid naslednje nosečnosti. S tem poizkušamo zmanjšati predvsem vpliv zdravljenja na pojav splavov v visoki nosečnosti, prezgodnjih porodov in drugih zapletov. Če se maternični vrat zaradi posega skrajša, je to lahko dejavnik tveganja za prezgodnji porod. V Sloveniji je tveganje za prezgodnji porod po zdravljenju materničnega vratu z ekscizijskimi metodami 2-3 krat višje kot v zdravi populaciji, podobni podatki veljajo tudi za tujino. Prezgodnji porod je vsak porod pred 37. tednom nosečnosti in se v Sloveniji pojavlja v okoli 6 % porodov. Velja za najpomembnejši dejavnik umrljivosti novorojenčkov in dojenčkov ter je glavni vzrok neonatalne obolevnosti.
Dr. Košir Pogačnik zaskrbljeno razlaga: »Prezgodaj rojeni otroci imajo lahko dolgoročne posledice, povečano je tveganje za spremembe v razvoju osrednjega živčevja, srčno-žilnega in dihalnega sistema. Bolj prezgodaj kot so rojeni, bolj so nezreli vsi njihovi organi in da preživijo, potrebujejo podporo številnih naprav in posegov ter pomoč posebej izobraženega medicinskega osebja.«
Po individualni presoji se pri ženski, ki zanosi po zdravljenju predrakavih ali začetnih rakavih sprememb na materničnem vratu, lahko odločimo tudi za obodni šiv-cerklažo v predelu materičnega vratu z namenom preprečitve splava ali prezgodnjega poroda. Šiv nato pred porodom odstranimo in nosečnica lahko rodi vaginalno, če ne obstajajo drugi razlogi za porod s carskim rezom. Kadar se standardna metoda nastavitve šiva preko nožnice ne izkaže kot zadostna ali pa je bil maternični vrat zaradi bolezni po okužbi s HPV, preveč skrajšan ali celo odstranjen, se lahko namesti šiv na maternični vrat s posegom preko trebušne votline. Po tem posegu je porod mogoče le s carskim rezom.
Ni zdravila.
Za okužbo s HPV ni zdravila. Lahko zdravimo le bolezni, ki nastanejo kot posledica te okužbe, npr. predrakave spremembe materničnega vratu in zunanjega spolovila ter rak materničnega vratu in genitalne bradavice.
Najbolj učinkovit način zaščite pred človeškimi papilomavirusi je cepljenje. Cepljenje proti HPV je na voljo za oba spola od 9. leta starosti dalje in je zelo varno in učinkovito. Najbolj učinkovito je pred začetkom spolnih odnosov. Tudi imunski odziv na cepljenje je najboljši prav v starosti 9 do 14 let. Cepljenje je učinkovito tudi po pričetku spolnih odnosov, po individualni presoji in priporočilu zdravnika, glede na tveganje za okužbo. Takrat cepivo zaščiti le pred okužbo s tistimi HPV, s katerimi oseba še ni bila okužena in jih cepivo pokriva. V Sloveniji je cepljenje proti HPV v državnem programu cepljenja za deklice in dečke v 6. razredu osnovne šole brezplačno. Cepijo se lahko tudi vse zamudnice do dopolnjenega 26. leta ter fantje v 7. in 8. razredu osnovne šole, ki še niso bili cepljeni. Od letošnjega šolskega leta 2023/24 naprej se v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja proti HPV lahko cepijo tudi fantje v srednji šoli in sicer vsi dijaki v 1. in 3. letniku srednje šole.